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要闻 上海新闻网 2024-06-21 510浏览

被保险人“呼吸心跳骤停”死亡,保险公司以“猝死”拒赔引争议

近日,王先生向澎湃质量观投诉平台反映,从2017年开始,他的母亲为他父亲在中国人寿保险股份有限公司安化支公司(以下简称“中国人寿安化县支公司”)每年投保人身意外险。2024年4月,他父亲在与人发生争执的过程中去世,死因为“呼吸心跳骤停”,之后中国人寿安化县支公司认为老人死因属猝死,为疾病身故,不能按意外身故赔付。他们多次与中国人寿安化县支公司进行交涉后,对方称愿意理赔5万元。


王先生父亲的死亡医院证明

6月13日,中国人寿安化县支公司柜台工作人员告诉澎湃新闻,根据提供的被投保人姓名和身份证号可以查询到投保信息,但是具体理赔情况不清楚。

同日下午,澎湃新闻致电中国人寿安化县支公司柜台经理,对方表示不能接受采访,相应采访请求会向上级反映。

6月20日上午,澎湃新闻再次致电中国人寿安化县支公司柜台经理询问王先生父亲人身意外险理赔进展,对方表示没有权限接受采访,随即挂断电话。

王先生提供的保险合同中,责任免除部分显示,因猝死导致被保险人身故或身体高度残疾时,保险公司可以不承担给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。


王先生母亲在中国人寿安化县支公司购买的人身意外险部分条款

律师分析认为,因呼吸心跳骤停的死亡情形,不能简单地视为猝死,要看合同条款是否对“猝死”进行清晰定义,该用语指向范围是否明确。建议家属查明被投保人“呼吸心跳骤停”死亡的原因,搜集保险合同、相关解释条款和其他相关证据,向有管辖权的法院提起诉讼。

记者发现,王先生提供的相关保险合同条款中并未对“猝死”进行进一步解释和定义。一司法判例显示,在一起保险公司以“猝死”拒赔的纠纷中,法院判决保险公司应当赔偿,理由之一即电子保单和保险条款中对“猝死”的含义并未作出解释,保险公司不能证明其已对投保人尽到解释说明的义务。


王先生父亲被投保的保单

被保险人“呼吸心跳骤停”死亡,保险公司以“猝死”为由拒赔

王先生告诉澎湃新闻,其母亲从2017年开始,每年交2590元为父亲在中国人寿安化县支公司投保人身意外险。今年4月13日,父亲在宾馆房间内疑与他人发生争执被推搡后死亡。但是因为在房间内没有监控和其他人证,目前警方认为证据不足,没有立案。亲属方面正在走民事诉讼的程序。

王先生称,父亲去世的当日自己在外地,公安告诉他,当时120赶到以后他的父亲已经失去生命体征,实施了心脏复苏和打了肾上腺素,依旧无效。他父亲已于4月17日下葬。

安化县人民医院开具的死亡证明显示,老人死因为“呼吸心跳骤停”。王先生说,之后家属及时向中国人寿安化县支公司告知情况。当时,公司并未对死亡原因提出异议,也未派理赔员到达现场。

4月18日,家属到中国人寿安化县支公司办理理赔业务。王先生称,中国人寿安化县支公司方面提出因为死因“呼吸心跳骤停”是猝死,属于疾病身故,所以不能按意外身故赔付。对此,对方不愿意出具情况说明。

澎湃新闻注意到,王先生提供的人身意外险合同条款约定,中国人寿安化县支公司在保险期内承担身故或身体高度残疾保险金、意外伤害身故或身体高度残疾保险金、自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金、公务车意外伤害身故或身体高度残疾保险金、客运交通工具意外伤害身故或身体高度残疾保险金、航空意外伤害身故或身体高度残疾保险金和满期保险金的保险责任。责任免除条款显示,因猝死导致被保险人身故或身体高度残疾时,中国人寿安化县支公司可以不承担给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。


王先生母亲在中国人寿安化县支公司购买的人身意外险条款中的责任免除部分

王先生告诉澎湃新闻,父亲生前有过糖尿病病史,但没有证据证明该病是父亲死亡的直接诱因。此外,之前中国人寿安化县支公司工作人员向益阳市保险行业协会协调员提供了一份有关父亲有心脏病病史的病历。王先生称,一方面中国人寿安化县支公司未能提供此份病历的来源,另一方面自己从未得知父亲有心脏病的病史。“我父亲身体虽然有些基础病。但身体还是挺好的,会经常出去旅游,跳广场舞。”

纠纷发生后,王先生向中国人寿保险股份有限公司进行投诉。随后,中国人寿安化县支公司提出到第三方益阳市保险行业协会进行协商。王先生说,4月29日家属赶到协商地点后,中国人寿安化县支公司称不接受协调。

王先生称,5月21日,他向金融消费者保护服务平台反映上述情况。5月31日,中国人寿安化县支公司工作人员联系他,称愿意支付5万元的赔偿,他表示并不接受。6月6日,他再次向金融消费者保护服务平台反映前述情况。6月11日,中国人寿安化县支公司工作人员联系他称,可以打官司进行解决,希望他不要再继续投诉。

什么是猝死,什么是心脏骤停?

6月13日下午,澎湃新闻致电中国人寿安化县支公司柜台经理,对方表示自己不能接受采访,相应采访请求会向上级反映。

6月20日,澎湃新闻在当事人王先生处获悉,中国人寿安化县支公司暂未就前述事件中的理赔情况联系他。

同日上午,澎湃新闻再次致电中国人寿安化县支公司柜台经理询问王先生父亲人身意外险理赔进展,对方表示没有权限接受采访,随即挂断电话。

“呼吸心跳骤停”是否属于意外死亡?“猝死”一般由什么原因导致?对此,长征医院急诊重症医学科副主任单怡在接受澎湃新闻采访时表示,猝死(Sudden death,SD)是临床上最严重的情况。不同的文献关于猝死的定义不尽相同,世界卫生组织(WHO)把猝死定义为:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。”猝死的内涵主要用六个字来概括:因病突然死亡。具体可以以下几个要素表述:一是患者已经死亡;二是患者属于自然死亡,即因为自身的疾病而死亡;三是死亡是突然发生的。也就是说,死亡是不可预料的,并没有出现死亡的征兆。

从发病到死亡多长时间才能认定为猝死呢?单怡表示,具体的量化时间尚无公认的统一标准,世界卫生组织认为的时间是6小时之内,目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。

此外,单怡指出,呼吸心跳骤停原因很多,一般可以分为心源性和非心源性。心跳骤停的病因诊断需要考虑多种情形,不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检。具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。

澎湃新闻查询发现,6H即指低血容量、缺氧、酸中毒、低/高血钾、低体温、低/高血糖等因素;6T指毒物/药物中毒、心包填塞、气胸、冠脉栓塞、肺栓塞、创伤等因素;5C指颅脑病因、心肌病、传导异常、先天性异常、心脏震荡等因素。

判例:曾有保险公司以“猝死”拒赔,法院判决应赔

对于王先生的遭遇,湖南消费维权联盟法律顾问、湖南立博律师事务所律师戴维指出,因呼吸心跳骤停死亡情形,不能简单地一律视为猝死。因此要看保险合同条款是否对“猝死”进行了清晰定义,该用语指向范围是否明确。根据《保险法》第三十条不利解释之规定,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。就此次纠纷,应查明引起呼吸心跳骤停死亡的原因,区分是因自身疾病情形引起的还是因意外情形引起的,进而确定是否是属于保险公司的理赔范围。建议王先生搜集《保险合同》、相关解释条款和其他相关证据,向有管辖权的法院提起诉讼。

北京市京师(上海)律师事务所吴风虎律师认为,保险合同内中约定的免责条款系保险公司提前拟定并反复固定使用的条款,属于格式条款,保险公司将“猝死”约定在免责格式条款内,其应当履行对该条款进行提示或者说明义务,否则投保人可以主张该条款不成为保险合同的内容,在双方间不具备法律约束力。

被保险人死亡后保险公司以“猝死”拒赔引发的纠纷并非个例。澎湃新闻注意到,2023年9月25日,新疆生产建设兵团第(农)八师中级人民法院作出的一份二审判决显示,在被告保险公司与王某的人身保险合同纠纷中,王某的丈夫穆某在被告保险公司投保团体意外伤害保险,约定意外伤害身故保险金金额271000元,保险期间为2020年5月9日至2023年5月8日止。2021年7月12日中午,穆某在朋友盛某家中就餐后上卫生间过程中不慎倒地,经石河子市医院抢救无效后死亡。

随后,王某要求被告以人身意外伤害险赔偿,保险公司拒绝赔偿,理由是穆某死因系猝死,不符合保单中“意外伤害死亡”的范畴,且其已经履行了免赔告知义务。

保险公司与穆某签订的《人身意外伤害保险B款条款》第六条责任免除第九项规定的免赔情形,包括:“被保险人因任何疾病,食物药物过敏,食物中毒、中暑、整容手术、高原反应、猝死、腰间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离性椎间盘等类型),医疗事实和其他医疗导致的伤害。”

一审法院认为,被告保险公司与投保人穆某签订的《团体意外伤害保险》系格式合同,其中对“猝死”的定义并未作出明确界定,被告未提供证据证实其已经对“猝死”含义及涵盖范围向投保人作出解释。同时亦无证据证实其就免除保险责任的条款向被保险人尽到了明确说明义务,应当承担举证不能的法律后果。

此外,中国保监会于2004年5月14日下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》第二十四条载明:“对意外伤害的释义为指 遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件。”未将被保险人因非病理性猝死包括在内,而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后,保险公司往往拒赔,从而引发纠纷。本案被保险人穆某因上厕所过程中倒地死亡,虽然穆某生前患有糖尿病,但系其摔倒后意识丧失,抢救无效后死亡,该死亡并非其患有糖尿病引起。故被告保险公司认为穆某上厕所途中倒地死亡不应认定为意外伤害的理由不能成立。

一审法院判决阳保险公司向王某支付保险金271000元,保险公司上诉后,二审驳回上诉。

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